Kontrakt Terapeutyczny Wzór

• Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować kontrakt terapeutyczny do swoich potrzeb.
• Wzór kontraktu terapeutycznego będzie mógł zostać przekonwertowany na PDF w sposób zgodny z poniższymi wskazówkami. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
• W przypadku wątpliwości dotyczących wypełnienia tego wzoru, zaleca się konsultację z odpowiednim specjalistą, aby upewnić się, że wszystkie szczegóły są poprawnie sformułowane.

Kontrakt Terapeutyczny Wzór

1. Dane Stron

Strony:

– [Imię i nazwisko terapeuty]

– [Adres terapeuty]

– [Kwalifikacje terapeuty]

– [Imię i nazwisko pacjenta]

– [Adres pacjenta]

– [Numer dowodu osobistego pacjenta]

2. Cel Kontraktu

Cel kontraktu:

– Niniejszy kontrakt dotyczy świadczenia usług terapeutycznych w zakresie [dokładny opis usług, np. „terapia psychologiczna, wsparcie psychiczne, sesje indywidualne”].

– Terapeuta potwierdza, że zapoznał się z historią pacjenta i jego potrzebami przed rozpoczęciem terapii.

– Pacjent oświadcza, że dobrowolnie zgadza się na uczestnictwo w terapii oraz przedstawił wszystkie istotne informacje dotyczące swojego stanu zdrowia.

3. Czas Trwania i Płatność

Czas trwania i płatność:

– Terapia będzie trwała [okres, np. „3 miesiące”] i odbywać się będzie w [częstotliwość sesji, np. „raz w tygodniu”]. Koszt to [kwota] PLN za każdą sesję.

– Płatność będzie dokonywana w dniu każdej sesji w formie gotówki/przelewu bankowego.

– W przypadku opóźnienia w płatności pacjent zobowiązuje się do uiszczenia odsetek ustawowych.

4. Warunki Zakończenia Terapii

Warunki zakończenia:

– Pacjent oraz terapeuta mogą zakończyć kontrakt w dowolnym momencie, informując drugą stronę na piśmie z [okres wypowiedzenia, np. „jednodniowym wyprzedzeniem”].

– Zakończenie kontraktu powinno być dokumentowane w formie pisemnej, a obie strony powinny potwierdzić odbiór takiego dokumentu.

5. Zobowiązania Stron

Zobowiązania stron:

– Terapeuta zobowiązuje się do przestrzegania zasad etyki zawodowej oraz do zachowania poufności informacji uzyskanych podczas sesji terapeutycznych.

– Pacjent zobowiązuje się do aktywnego uczestnictwa w terapiach oraz do rzetelnego informowania terapeuty o swoim stanie zdrowia.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Strony zgadzają się na przestrzeganie warunków niniejszego kontraktu, a wszelkie spory będą rozwiązywane w drodze polubownej.

– W sprawach nieuregulowanych w tym kontrakcie mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego.

7. Podpisy

Podpisy:

– Terapeuta: [Imię i nazwisko, podpis]

– Pacjent: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]